Приложение N 6. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к приказу минтруда области
от 09.06.2014 N 203

                                Заявка

  на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим

    лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным

   воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам

                 вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	ФИО	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование) (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_____________________________         _________   _______________________

Руководитель (заместитель             (подпись)          (Ф.И.О.)

руководителя) уполномоченного

органа

                                   МП

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян