Приложение N 1. Форма заявления заявителя о внесении сведений о патентном поверенном - ответственном представителе доверителя в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

_________________________________________________________________________

2. Регистрационный номер патентного   поверенного   в   Реестре патентных

поверенных Российской Федерации__________________________________________

3. Вид объекта интеллектуальной   собственности,   в   отношении которого

патентный поверенный является ответственным патентным поверенным:

/-\

| | изобретение

\-/

/-\

| | полезная модель

\-/

/-\

| | промышленный образец

\-/

/-\

| | товарный знак или знак обслуживания

\-/

/-\

| | географическое указание или наименование места происхождения товара

\-/

4. Номер заявки на регистрацию объекта интеллектуальной собственности

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе (заявителях):

5. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество  (при

наличии) физического лица:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП):__________________   КПП:__________________________________

ИНН:____________________________   СНИЛС:________________________________

6. Адрес места нахождения юридического   лица или  адрес места жительства

физического лица_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Настоящим также уведомляю, что моим представителем является___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; для

патентного поверенного также указывается регистрационный номер патентного

     поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)

который уполномочен   на ведение  дел с  Роспатентом  при   осуществлении

юридически значимых  действий   по   внесению сведений   об ответственном

патентном поверенном   в  государственные реестры, предусмотренные частью

четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации, или является таковым

в силу закона.

               /-\

8. Приложение: | | Доверенность   (копия),    удостоверяющая   полномочия

               \-/

представителя, на _____ л. в _____экз.

9. Заявителю известно,  что  в соответствии с  пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального  закона    от 27 июля 2006 г.    N 152-ФЗ    "О персональных

данных"(4)   (далее -   Федеральный закон от 27 июля 2006 г.    N 152-ФЗ)

Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное    бюджетное

учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" осуществляют

обработку персональных данных  субъектов персональных данных, указанных в

настоящем заявлении,  в целях и объеме,    необходимых для предоставления

государственной услуги.

Заявитель подтверждает   наличие согласия других субъектов   персональных

данных, указанных   в  настоящем   заявлении   (за исключением   согласия

представителя),   на обработку  их   персональных данных,   приведенных в

настоящем заявлении,   в   Роспатенте и подведомственном ему  федеральном

государственном бюджетном учреждении "Федеральный институт   промышленной

собственности" в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии   со статьей 9  Федерального закона   от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"(5).