Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременного и ежемесячного
пособий гражданам, усыновившим (удочерившим)
детей, оставшихся без попечения родителей"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество при наличии)

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

________________________________________

Гражданство

________________________________________

СНИЛС

________________________________________

Номер контактного телефона:

________________________________________

Представитель заявителя:

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона

________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________

(наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено:

________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "Х")

Единовременное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей, оставшихся без попечения родителей
Ежемесячное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей, оставшихся без попечения родителей

Сведения о детях:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении после усыновления (удочерения) (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)) (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)	Дата рождения	Прошу предоставить меры социальной поддержки (указать на каких детей) "X"

Указать причины, по которым ребенок, на которого назначаются пособия, остался без попечения родителей

Прошу выплачивать меры социальной поддержки через кредитную организацию

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
Номер карты заявителя

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, о необходимости в течение десяти календарных дней сообщить о перемене места жительства с выбытием за пределы области и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мне ежемесячного пособия (отмена усыновления (удочерения), достижение усыновленным (удочеренным) ребенком возраста 18 лет).

Мною представлены следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количест во (шт.)	Подпись в принятии документа

Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя___________

Заявление N ___________ и документы гр. ___________

(peг. N заявл.)

принял ___________

(дата, подпись специалиста)

проверил ___________

(дата, подпись специалиста)

Согласен на получение информации от органов социальной защиты населения на адрес электронной почты ___________.

(адрес электронной почты)

Дата ___________ Подпись заявителя ___________