Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 18.10.2022 N 7318

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение договора о
безвозмездной передаче жилых помещений в
муниципальную собственность" на территории
городского округа - город Тамбов

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       гр. ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                               паспортные данные

                                       __________________________________

                                         почтовый адрес, номер телефона

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о заключении договора о безвозмездной передаче жилого помещения в

                        муниципальную собственность

     Прошу(сим)  принять  в муниципальную собственность  жилое помещение,

расположенное по адресу: _______________________________________________,

принадлежащее   мне (нам) на  праве  собственности  (совместной, долевой,

полной)   на   основании  договора   о  безвозмездной  передаче  жилья  в

собственность от ______________ N ___________________, что подтверждается

________________________________________________________________________.

            (указать вид правоустанавливающего документа)

     Указанное  жилое  помещение  свободно от обязательств третьих лиц  и

является для меня (нас) единственным местом постоянного проживания.

     Гарантирую(ем),   что   квартира  не   находится   в  переустроенном

(перепланированном)   либо  реконструированном  виде  без  согласования в

установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке.

N п/п	Ф.И.О. собственников жилого помещения, передаваемого на основании договора расприватизации	Подписи
1
2
	Ф.И.О. лиц, зарегистрированных в жилом помещении (с учетом временно отсутствующих, но не утративших права пользования жилым помещением), не являющихся собственниками	Подписи
1
2

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю (ем).

     Мне  (нам)  известно  содержание  и  смысл   статей 9.1., 11  Закона

Российской  Федерации от  04.07.1991  N 1541-1 "О  приватизации жилищного

фонда в Российской Федерации".

     Ф.И.О. получателя(ей) муниципальной услуги ________________________.

     Дата _______________                       Подпись _________________

     Заявление   принял,  личность  удостоверил,  регистрацию  по   месту

жительства проверил ____________________________________________________.

                                (подпись, Ф.И.О. специалиста)