Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
от 18.10.2022 N 332

Форма

_________________________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

                          ПРОТОКОЛ ОПРОСА

                           N ___________

"___" __________ 20____ г.                   ____________________________

   (дата составления)                            (место составления)

Опрос осуществлен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

                лица Министерства, осуществившего опрос)

в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

   уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

           проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в следующие сроки:

"___" ____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

 предпринимателя, или наименование юридического лица, их индивидуальные

     номера налогоплательщика, адрес юридического лица (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

        которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Опрашиваемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контролируемого лица (руководителя

контролируемого лица) или представителя контролируемого лица (с указанием

 даты и номера доверенности) либо иного лица, располагающего информацией,

имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

           обязательных требований (с указанием должности)

Опрашиваемое лицо сообщило следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания (дополнения) к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется и подписывается опрашиваемым лицом)

С протоколом ознакомлен  (-а),  достоверность  изложенных  мной  сведений

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица. В случае отказа

     от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой

           подписывается должностное лицо, проводившее опрос)

Лицо, проводившее опрос:

______________________________________________    _______________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)