Приложение N 4. Протокол инструментального обследования

Приложение N 4
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
от 18.10.2022 N 332

Форма

_________________________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

                                 ПРОТОКОЛ

                     ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

                             N _____________

"___" __________ 20____ г.                   ____________________________

   (дата составления)                            (место составления)

Инструментальное обследование осуществлено в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

   уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

           проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

  предпринимателя или наименование юридического лица, их индивидуальные

     номера налогоплательщика, адрес юридического лица (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

        которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Инструментальное обследование осуществлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

    лица Министерства или специалиста, осуществивших инструментальное

                              обследование)

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица

  (руководителя контролируемого лица) или представителя контролируемого

              лица (с указанием даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"___" ____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

Предмет обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось:

_________________________________________________________________________

 (указываются используемые специальное оборудование и (или) технические

                                 приборы)

Методики инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются результаты инструментального обследования, нормируемое

        значение показателей, подлежащих контролю при проведении

 инструментального обследования, выводы о соответствии этих показателей

   установленным нормам и иные сведения, имеющие значение для оценки

             результатов инструментального обследования)

К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица

  (руководителя контролируемого лица) или представителя контролируемого

лица. В случае отказа от подписи делается запись "От подписи отказался",

  под которой подписываются должностные лица Министерства, проводившие

                                 осмотр)

Замечания к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется и подписывается контролируемым лицом (руководителем

     контролируемого лица) или представителем контролируемого лица,)

Лицо, осуществляющее инструментальное обследование:

_________________________________________________    ____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)         (подпись)