Приложение N 1. Протокол осмотра

Приложение N 1
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
от 18.10.2022 N 332

Форма

_________________________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

                          ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

                           N ___________

"___" __________ 20____ г.                   ____________________________

   (дата составления)                            (место составления)

Осмотр осуществлен в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

   уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

          проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя, наименование юридического лица, их индивидуальные номера

         налогоплательщика, адрес юридического лица (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

          которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Осмотр осуществлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных лиц,

                         осуществивших осмотр)

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (руководителя

контролируемого лица) или представителя контролируемого лица (с указанием

                       даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"___" ____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

"___" ____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

При осуществлении осмотра видеосъемка

_________________________________________________________________________

                       (применялась/не применялась)

Осмотрены следующие объекты:

_________________________________________________________________________

     (указываются вид, количество и иные идентификационные признаки

                        осматриваемых объектов)

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются существенные обстоятельства, выявленные при проведении

                                осмотра)

К протоколу прилагается:

_________________________________________________________________________

         (в случае применения видеозаписи указывается ее носитель)

С протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (руководителя

 контролируемого лица) или представителя контролируемого лица. В случае

  отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой

          подписываются должностные лица, проводившие осмотр)

Замечания к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется и подписывается контролируемым лицом (руководителем

     контролируемого лица) или представителем контролируемого лица,)

Лица, проводившие осмотр:

______________________________________________    _______________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)

______________________________________________    _______________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)