Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                                    В Комиссию по подготовке проекта

                                    правил землепользования и застройки

                                    муниципального округа Надымский район

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                     от _________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. физического лица; реквизиты

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                                  регистрация

                                    _____________________________________

                                         по месту жительства, адрес

                                      фактического проживания, телефон;

                                    _____________________________________

                                      полное наименование юридического

                                     лица, организационно-правовая форма,

                                    _____________________________________

                                      ЕГРЮЛ, почтовый адрес, контактный

                                    _____________________________________

                                      телефон, адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

         параметров разрешенного строительства, реконструкции

                объектов капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь,

      вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного

                плана земельного участка (при наличии).

   Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер,

                   площадь, этажность, назначение)

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу предоставить (в

нужном окне поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Департаменте, территориальном органе Администрации
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

__________________________   ________________________

       (подпись)                   (Ф.И.О.)

____ ________________ 20___ г.