Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Министерства юстиции
Республики Коми
от 17 октября 2022 г. N 246-од
"О внесении изменений в приказ
Министерства юстиции
Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
"Об утверждении типовых форм
документов для реализации
законодательства о бесплатной
юридической помощи на
территории Республики Коми"

"Утверждено
приказом Министерства юстиции
Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
(приложение N 1.1)

(форма)

'

   Заявление зарегистрировано         ___________________________________

  N ___ от _____-______-______ года   ___________________________________

____________ ______________________    (участник государственной системы

 (подпись)     (расшифровка подписи)          бесплатной юридической

                                          помощи/адвокат, являющийся

                                      участником государственной системы

                                         бесплатной юридической помощи)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                              гражданина*(1)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (наименование, серия (при наличии),

                                       номер документа, удостоверяющего

                                              личность гражданина)

                                      выдан

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (наименование органа, выдавшего

                                           документ, дата его выдачи)

                                      в лице представителя*(2)

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                 представителя*(3)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      (__________________________________

                                      (наименование, серия (при наличии),

                                        номер документа, удостоверяющего

                                              личность гражданина)

                                      выдан _____________________________

                                      __________________________________)

                                         (наименование органа, выдавшего

                                           документ, дата его выдачи)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи

     В  соответствии  с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ

"О  бесплатной  юридической  помощи  в  Российской  Федерации"  и Законом

Республики  Коми  от  27  февраля  2012 г. N 9-РЗ "О вопросах обеспечения

граждан  бесплатной  юридической  помощью  в  Республике  Коми" в связи с

наступлением экстренного случая _________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указать в результате каких происшествий и обстоятельств возник

  экстренный случай (пожар, наводнение, террористический акт) нахождением

                  в трудной жизненной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать обстоятельство или обстоятельства, которые вызвали трудную

        жизненную ситуацию (неспособность к самообслуживанию в связи с

    преклонным возрастом или болезнью, отсутствие определенного места

                жительства, признание безработным)

прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде*(4) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по вопросу*(5) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О     результате    рассмотрения    настоящего    заявления    прошу

проинформировать меня посредством _______________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать способ информирования: почтовое отправление (с указанием

        адреса), лично (с указанием номера телефона), иной способ)

     Я  ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих

право  на  получение в экстренных случаях бесплатной юридической помощи в

рамках  государственной системы бесплатной юридической помощи, и случаями

оказания такой помощи.

     В  подтверждение  наличия  права  на  получение в экстренных случаях

бесплатной юридической помощи представляю _______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, подтверждающего право на получение

                 бесплатной юридической помощи)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)

________________________________________________________________________.

     До    подписания  настоящего  заявления  я  был(а)  ознакомлен(а)  с

порядком  обработки  персональных данных и в установленном порядке дал(а)

свое согласие на обработку своих персональных данных.

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на привлечение в соответствии с

частью  2  статьи 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О

бесплатной  юридической  помощи  в Российской Федерации" для оказания мне

бесплатной    юридической    помощи    адвоката,  являющегося  участником

государственной  системы  бесплатной  юридической  помощи  на  территории

Республики Коми, с направлением ему копий документов.

"___" __________ 20___ г.             ____________ ______________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

Устная консультация                   ____________ ______________________

получена:                                 (дата)    (подпись гражданина)

------------------------------

*(1) Отчество указывается при наличии

*(2) Заполняется при обращении представителя гражданина с приложением документов, подтверждающих полномочия на представление интересов гражданина.

*(3) Отчество указывается при наличии

*(4) Указывается вид юридической помощи (правовое консультирование в устной и письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства или другого документа правового характера; представление интересов заявителя в судах, государственных и муниципальных органах или иных организациях).

*(5) Указывается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи.