Приложение 30. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 30
к приказу Управления государственных
инспекций по надзору за строительством зданий,
сооружений и эксплуатацией жилищного фонда
Республики Адыгея
от 19 октября 2022 года N 47

(форма)

      На бланке Управления государственных инспекций по надзору за

                             строительством

  зданий, сооружений и эксплуатацией жилищного фонда Республики Адыгея

(отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений об обязательном профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *)

         Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению

                  контрольного (надзорного) мероприятия

"___" ___________ 20____ г.                                   N ______

   На основании решения от "___" ______ 20__ г. N _______ было

назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия в отношении:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                (сведения о контролируемом лице)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного)

мероприятия:

с "__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Контрольное (надзорное) мероприятие проводилось

____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)

мероприятия:

____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым

  лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного

    (надзорного) мероприятия; информация о невозможности провести опрос

   должностных лиц и (или) работников контролируемого лица; сведения об

ограничении доступа в помещения; факты воспрепятствования иным мерам по

        осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

---------------------------------  -----------  --------------------------

 (должность должностного лица       (подпись)     (расшифровка подписи)

 Управления, составившего акт)