Приложение 14. Акт профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение 14
к приказу Управления государственных
инспекций по надзору за строительством зданий,
сооружений и эксплуатацией жилищного фонда
Республики Адыгея
от 19 октября 2022 года N 47

(форма)

      На бланке Управления государственных инспекций по надзору за

                             строительством

  зданий, сооружений и эксплуатацией жилищного фонда Республики Адыгея

(отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений об обязательном профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *)

                                   Акт

                        профилактического визита

                (обязательного профилактического визита)

"___" ____________ 20___ г.                                   N__________

_________________________________________________________________________

                   (место составления акта)

     В соответствии с решением от "_____" _________ 20___ г. N __________

в рамках осуществления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид регионального государственного контроля (надзора)

проведен ________________________________________________________________

       (указать профилактический визит или обязательный профилактический

                                      визит)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого

                     проведен профилактический визит)

     Дата проведения профилактического визита: "____" __________ 20___ г.

   Форма профилактического визита: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

          контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                         видео-конференц-связи)

   Место проведения: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

          лица, по которому проводился профилактический визит (для

       профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                            контролируемого лица))

     В рамках профилактического визита:

     1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень информации, доведенной до сведения контролируемого

    лица: об обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности

        либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствия

             критериям риска; об основаниях и о рекомендуемых

       способах снижения категории риска; о видах, содержании и об

      интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых

          в отношении объекта контроля исходя из его отнесения

                    к соответствующей категории риска)

     2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать перечень вопросов, связанным с организацией и

          осуществлением регионального государственного контроля

    (надзора), по которым проведено консультирование проверяемого лица)

     3. Выявлено,  что  объекты  контроля  представляют  непосредственную

угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законам   ценностям  или

такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать соответствующие факты в случае выявления)

________________________________ ______________ _________________________

 (должность должностного лица       (подпись)     (расшифровка подписи)

 Управления, составившего акт)