Приложение 12. Решение о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение 12
к приказу Управления государственных
инспекций по надзору за строительством зданий,
сооружений и эксплуатацией жилищного фонда
Республики Адыгея
от 19 октября 2022 года N 47

(форма)

      На бланке Управления государственных инспекций по надзору за

                             строительством

  зданий, сооружений и эксплуатацией жилищного фонда Республики Адыгея

(отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений об обязательном профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *)

                                 Решение

                  о проведении профилактического визита

                (обязательного профилактического визита)

"___" ____________ 20___ г.                                  N __________

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается основание проведения профилактического визита; для

      проведения обязательного профилактического визита дополнительно

           указывается основание признания его обязательным)

провести "____" _____________ 20____ г. профилактический визит

(обязательный профилактический визит)(ненужное зачеркнуть)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

        профилактическому визиту: наименование юридического лица,

        индивидуального  предпринимателя; фамилия, имя, отчество

                  (при наличии) физического лица)

   Профилактический визит (обязательный профилактический визит)

(ненужное зачеркнуть) проводится в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается вид регионального государственного контроля (надзора),

           в рамках которого проводится мероприятие)

   Профилактический визит (обязательный профилактический визит)

(ненужное зачеркнуть) проводится в форме ________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать форму: профилактическая беседа по месту осуществления

             деятельности контролируемого лица или

        профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места осуществления деятельности

        контролируемого лица, по которому проводится профилактический

       визит (указывается только для профилактической беседы по месту

               осуществления деятельности контролируемого лица))

   На проведение профилактического визита (обязательного

профилактического визита) (ненужное зачеркнуть) уполномочены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

   В рамках  профилактического   визита  (обязательного профилактического

визита) (ненужное зачеркнуть)  сбор  сведений,  необходимых для отнесения

объектов контроля к категориям риска,

_________________________________________________________________________

                            (требуется/не требуется)

_______________________________________ ____________ ____________________

    (должность руководителя органа       (подпись)  (расшифровка подписи)

 государственного контроля (надзора),

         иного уполномоченного

 должностного лица, принявшего решение)

------------------------------

^* _{Отметка размещается в правом верхнем углу после и реализации указанных действий}

------------------------------