Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                             муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                             паспортные данные, регистрация по месту

                             жительства, адрес фактического проживания

                             телефон, адрес электронной почты заявителя;

                             При направлении заявления представителем

                             заявителя также фамилия, имя, отчество

                             (при наличии), паспортные данные,

                             регистрация по месту жительства, реквизиты

                             документа подтверждающего полномочия

                             представителя, телефон, адрес электронной

                             почты представителя заявителя).

                            Заявление

   о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

  строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответ