Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги по
предоставлению единовременного
денежного пособия
гражданам, усыновившим
(удочерившим) ребенка (детей)

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

     Я,____________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

     Число _______ месяц ___________ год рождения__________________.

     Документ, удостоверяющий личность серия ______ номер___________

дата выдачи ____________ кем выдан__________________________________

___________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства__________________________

_____________________________дата регистрации______________________.

     Контактный телефон_____________________________________.

     Прошу назначить единовременное денежное пособие в связи с

усыновлением (удочерением) ребенка:_________________________________

___________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Единовременное денежное пособие прошу перечислять:

     В банк _________________ на N счета___________________________.

     Через отделение федеральной почтовой связи N__________________.

     За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность

в соответствии с действующим законодательством.

     В целях предоставления единовременного денежного пособия

гражданам, усыновившим (удочерившим) ребенка (детей), даю согласие

на обработку персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5

     Подпись заявителя __________________Дата ___________ 20___ год.

     Принято ___________ 20___ год____________________________

                (дата)              (регистрационный номер)

     Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"_________________

--------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.__________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации