Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"

                                       Рекомендуемый образец

                           Кому: Администрации Златоустовского городского

                           округа________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                           от ___________________________________________

                                (Ф.И.О. для физ. лица, наименование для

                                           юридического лица)

                           место жительства (нахождения) ________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность (серия,

                           номер, орган, выдавший документ, дата выдачи))

                           документ,      подтверждающий       полномочия

                           представителя_________________________________

                           ИНН ____________ КПП _________ ОГРН __________

                           Почтовый адрес: ______________________________

                           Контактный телефон____________________________

                           адрес электронной почты ______________________

                              Заявление

                о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить бесплатно  в  собственность  земельный  участок с

кадастровым номером:_________________________, площадью___________ кв. м,

расположенный по адресному ориентиру: Челябинская  область,  г. Златоуст,

______________________________.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения  торгов в

соответствии с подпунктом ____ статьи 39.5 Земельного кодекса  Российской

Федерации.

     Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории,  если

земельный участок предоставляется в соответствии  с  указанным  проектом:

_________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд ___________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: __________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый   земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на  основании  данного  решения:

__________________________________________.

     Приложения:*

*В соответствии с требованием федерального законодательства.

Согласен(-на) на обработку персональных  данных  (включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных) в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

__________________  _________________________  __________________________

     (дата)             (подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя)