Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 22 июня 2022 г. N 743

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

                                             "__" ______________ 20___ г.

     Отдел по учету и распределению жилья администрации МО ГО "Воркута"

Прошу выдать дубликат документа.

                      1. Сведения о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия: (полностью)	имя: (полностью)	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии)
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"___" _______ __ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

                2. Сведения выданной муниципальной услуги

	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

             3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.	Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.	Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.	Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
	Примечание:

         4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично	В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично:	Расписка получена:
		(подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

___________________________________ ____________ ________________________

       (должность, в случае если       (подпись)    (расшифровка подписи)

        заявителем является

        юридическое лицо)

     М.П. (при наличии)