Приложение 1. Заявление о предоставление единовременной социальной выплаты молодым специалистам лесного хозяйства, впервые трудоустроившимся в государственные учреждения лесного хозяйства Липецкой области

Приложение 1
к Порядку предоставления
и возврата единовременной
социальной выплаты молодым
специалистам лесного хозяйства,
впервые трудоустроившимся
в государственные учреждения
лесного хозяйства Липецкой области

	Начальнику управления лесного хозяйства Липецкой области
	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	дата рождения
	адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
	место жительства
	почтовый адрес
	адрес электронной почты,
	номер телефона

Заявление

Прошу предоставить мне,

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование должности и государственного учреждения лесного хозяйства Липецкой области)

единовременную социальную выплату молодым специалистам лесного хозяйства, впервые трудоустроившимся в государственные учреждения лесного хозяйства Липецкой области, установленную статьей 4.3 Закона Липецкой области от 30 декабря 2004 года N 165-ОЗ "О мерах социальной поддержки педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных работников, работников культуры и искусства, специалистов ветеринарных служб, лесного хозяйства".

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты.

Мне известно, что в случае прекращения трудового договора до истечения трехлетнего срока, я обязан произвести возврат единовременной выплаты пропорционально неотработанному периоду со дня прекращения трудового договора до истечения трехлетнего срока.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения; образование (документы об образовании, квалификации); адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), место жительства; паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан); номер телефона; сведения о трудовой деятельности, сведения, содержащиеся в трудовом договоре, трудовой книжке, а также в справке кредитной организации об открытии (наличии) банковского счета (в том числе номер счета и реквизиты кредитной организации).

Разрешаю __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области, органа местного самоуправления, учреждения)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления единовременной социальной выплаты молодым специалистам лесного хозяйства, впервые трудоустроившимся в государственные учреждения лесного хозяйства Липецкой области, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении единовременной социальной выплаты молодым специалистам лесного хозяйства, впервые трудоустроившимся в государственные учреждения лесного хозяйства Липецкой области.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

_________________________ ________________________ ________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)