Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

     В

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

     от

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     проживающего(-ей)                         по                 адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

     ___________________________________________________________________,

     этаж _____, этажность _____, количество комнат _____, площадь жилого

помещения

     _____ кв. м,                 форма                     собственности

________________________________________________________________________,

     документ,                    удостоверяющий                 личность

_________________________________________________________________________

     (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

     ____________________________________________________________________

     (кем выдан)

     контактный                                                  телефон:

________________________________________________________________________.

     Заявление

     на  предоставление  мер  социальной  поддержки  в  виде  компенсации

     расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить мне меры социальной поддержки в виде компенсации

расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
			Заявитель

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

_________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (номер  отделения связи, наименование  кредитной  организации, номер

счета)

     В    случае   изменения  условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления  мер  социальной  поддержки в виде компенсации расходов на

оплату    жилого    помещения   и  коммунальных  услуг  (изменение  места

постоянного  жительства,  состава семьи, изменение формы собственности на

жилое  помещение  (для  заявителей,  имеющих  право  на  меры  социальной

поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии

с  Федеральным  законом  от  24.11.1995  N  181-ФЗ  "О  социальной защите

инвалидов  в  Российской  Федерации",  Законом  Российской  Федерации  от

15.05.1991    N    1244-1  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию    радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС",

Федеральным  законом  от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных  отходов  в реку Течу", Федеральным законом от 10.01.2002 N

2-ФЗ   "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию  вследствие  ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"),

вступление  в  повторный брак (для супруги (супруга) погибшего (умершего)

инвалида  войны, участника Великой Отечественной войны, супруги (супруга)

погибшего  (умершего)  ветерана  боевых  действий)  обязуюсь в течение 15

дней    со    дня    наступления    указанных    условий    сообщить    в

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

     об  изменениях  и  представить  документы,  подтверждающие указанные

условия, для проведения соответствующего перерасчета.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения компенсации

расходов    по    оплате    жилого    помещения   и  коммунальных  услуг,

предупрежден(-а).

     ________________/_________________________/ "__" ___________ 20__ г.

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)           (дата)

     ________________/_________________________/ "__" ___________ 20__ г.

    (подпись специалиста, (расшифровка подписи)         (дата)

     принявшего заявление)