Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"
(в новой редакции)

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

           Форма заявления о переустройстве и (или)

              перепланировке жилого помещения

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                 муниципального образования)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                  жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                      в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия,    имя,   отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических        лиц         указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

               (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

  (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                               нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                   (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

            договора аренды - нужное указать)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

200

г.

по "

"

200

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

согласно      прилагаемому    проекту       (проектной      документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

часов в ___________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору

социального найма от "

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

               документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2)    проект    (проектная   документация)  переустройства     и    (или)

перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого и    (или)   перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры,    истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

5)  документы, подтверждающие согласие временно    отсутствующих   членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     (*)    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

202

г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "

"

202

г.

                      N ____________________

Расписку получил "

"

202

г.

                   (подпись заявителя)

__________________________________        ____________

     (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)