Приложение N 4. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории города Пскова"

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "Выплата компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории города Пскова"

                                Кому: ___________________________________

                                       (ФИО заявителя (представителя))

      Форма заявления о выплате компенсации части родительской платы

                              Заявление

              на предоставление муниципальной услуги

             "Выплата компенсации части родительской платы

      за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных

         организациях, находящихся на территории города Пскова"

Кому: ___________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Прошу  предоставить  компенсацию  за внесенную родительскую плату за

присмотр  и уход за первым, вторым, третьим, последующим ребенком (нужное

подчеркнуть)

Данные представителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Вид документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Данные заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Вид документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Адрес проживания

Телефон

Электронная почта

СНИЛС

Гражданство

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки

Сведения о ребенке

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Наименование образовательной организации, которую посещает ребенок

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства

Номер актовой записи об установлении отцовства

Дата

Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о перемене имени

Номер актовой записи об установлении отцовства

Дата

Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком

Номер документа

Дата

Орган, выдавший документ

Способ получения компенсации

БИК или наименование банка получателя

Корреспондентский счет

Номер счета заявителя

Адрес получателя

Номер почтового отделения (индекс)

Я,

, согласен(на), что для получения

электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах города Пскова с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"

"

20

г.

/

/

Подпись

(расшифровка подписи)