Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в муниципальном районе "Дзержинский района"

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий за счет
средств бюджета
муниципального района
"Дзержинский район"
субъектам малого и среднего
предпринимательства
на компенсацию затрат,
связанных с приобретением
оборудования

                               Заявление

   о предоставлении субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий

 муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства

               в муниципальном районе "Дзержинский района"

     1. Организационно-правовая  форма  и  полное  наименование  субъекта

малого           и            среднего                предпринимательства

_________________________________________________________________________

                               ИНН, КПП

юридический адрес: ______________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

     В  соответствии  с  Положением  о порядке предоставления субсидий за

счет  средств  бюджета муниципального района "Дзержинский район"субъектам

малого  и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с

приобретением  оборудования  в  рамках реализации муниципальной программы

"Развитие  малого  и  среднего предпринимательства в муниципальном районе

"Дзержинский  район"просит  предоставить  субсидию  на возмещение затрат,

связанных с приобретением оборудования в размере:

_________________________________________________________________ рублей.

            (сумма указывается числом и прописью)

     Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		за ____ год	за _____ год	На дату подачи заявки	Прогнозные данные по итогам ________года
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
В том числе от экспорта	тыс. руб.
В том числе инновационного характера	тыс. руб.
Доходы (за год)	тыс. руб.
Расходы (за год)	тыс. руб.
Доходы минус расходы	тыс. руб.
Размер средней заработной платы	руб.
Среднесписочная численность работников	ед.
Количество рабочих мест (кол-во) на 31-е декабря	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
Объем инвестиций в основной капитал (всего)	тыс. руб.
Применяемые получателем режим налогообложения
Сумма налоговых платежей в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
в том числе:	тыс. руб.
По упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
Единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
Единый сельскохозяйственный налог	тыс. руб.
Стоимость патента	тыс. руб.
Налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
Налог на имущество	тыс. руб.
Налог на прибыль	тыс. руб.
Земельный налог	тыс. руб.
Объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	тыс. руб.
Объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование	тыс. руб.
Иные налоги (указать)	тыс. руб.

     Субъект малого и среднего предпринимательства______________________:

     - не  находится  в процессе  ликвидации  и реорганизации,  а также в

отношении его не возбуждена процедура банкротства;

     - не имеет задолженности по  налогам,  сборам и другим  обязательным

платежам в бюджеты всех уровней и в государственные внебюджетные фонды.

     2. Представляемые документы:

1	Пояснительная записка	на _____л.
2	Расчет размера субсидии	на _____л.
...		на _____л.
...		на _____л.
Итого		на _____л.

     Достоверность всех сведений, содержащихся в настоящем  заявлении и в

прилагаемых документах, подтверждаю.

     С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

     Руководитель ______________________________________ ________________

                                (Ф.И.О.)                   (подпись)

Главный бухгалтер ______________________________________ ________________

                                (Ф.И.О.)                   (подпись)

Дата ___________ 20__ г.                        М.П.

     Исполнитель (контактное лицо) ___________________________ __________

                                          (Ф.И.О. полностью, телефон)