Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций на территории
Озерского городского округа,
аннулирование таких разрешений"

                                Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный N ___________________ Дата регистрации: _________________

_________________________________________________________________________

                               (заявитель)

ИНН

Адрес юридический: ______________________________________________________

Адрес почтовый: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________ Факс: _________________________

Ф.И.О. руководителя:_____________________________________________________

Должность руководителя: _________________________________________________

                                     Ф.И.О. ответственного

за установку конструкции: ______________________ Телефон: _______________

_________________________/________________/ _____________________________

       (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

     Владелец   рекламной конструкции принимает на себя обязательства  по

установке    рекламной    конструкции   в    соответствии  с требованиями

проектно-конструкторской и монтажной документацией:

_________________________/________________/ _____________________________

       (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

(М.П.)

             СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес установки: ________________________________________________________

Местонахождение:_________________________________________________________

Тип:_____________________________________________________________________

Освещенность:____________________________________________________________

Размеры:__________________ Площадь информационного поля:_________________

     Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места

присоединения рекламной конструкции: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки конструкции:

_________________________________________________________________________

Заявитель _________________________/_____________________________________

м.п.              (подпись)                       (Ф.И.О.)

------------------------------

* жирный шрифт - заполняется специалистом УАиГ