Приложение 1. Форма заявления о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Краснодарского края государственной
услуги по оценке качества оказания
общественно полезной услуги
по содействию в предоставлении
бесплатной юридической помощи
социально ориентированной
некоммерческой организацией

Форма заявления
о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

                                В правовой департамент администрации

                                                 Краснодарского края

                                от__________________________________

                                ___________________________________,

                                   (полное наименование заявителя

                                          в соответствии с

                                      учредительными документами)

                                ____________________________________

                                ___________________________________,

                                                 (ОГРН)

                                ___________________________________,

                                                 (ИНН)

                                ____________________________________

                                ___________________________________,

                                     (адрес юридического лица)

                                ____________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя постоянно

                                 действующего исполнительного органа

                                  заявителя или иного лица, имеющего

                                 право действовать от его имени без

                                        доверенности, либо Ф.И.О.

                                         представителя заявителя)

                                ____________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать заключение о соответствии качества оказываемых социально

ориентированной некоммерческой организацией_________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

____________________________________________________________________

          в соответствии с учредительными документами)

общественно полезных услуг установленным критериям в отношении

общественно полезной услуги по содействию в предоставлении бесплатной

юридической помощи детям, инвалидам, гражданам пожилого возраста,

лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, в том числе

пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических,

техногенных или иных катастроф, социальных национальных, религиозных

конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам.

Организация _________________________________в реестр поставщиков

                включена / не включена

социальных услуг по указанной общественно полезной услуге.

Подтверждаю, что организация не является некоммерческой организацией,

выполняющей функции иностранного агента.

Организация на протяжении_________________________оказывает

                           срок оказания услуги

названную общественно полезную услугу, соответствующую критериям

 оценки качества оказания общественно полезных услуг, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября

2016 г. N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и

критериев оценки качества их оказания":

____________________________________________________________________

(обоснование соответствия общественно полезной услуги установленным

нормативными правовыми актами Российской Федерации требованиям к ее

       содержанию (объем, сроки, качество предоставления)

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

   (обоснование наличия у лиц, непосредственно задействованных в

  исполнении общественно полезной услуги (в том числе работников

       организации и работников, привлеченных по договорам

 гражданско-правового характера), необходимой квалификации (в том

 числе профессионального образования, опыта работы в соответствующей

              сфере), достаточность числа таких лиц)

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

  (обоснование удовлетворенности получателей общественно полезных

     услуг качеством их оказания (отсутствие жалоб на действия

 (бездействие) и (или) решения организации, связанные с оказанием ею

общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом, органами

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля, иными

    органами в соответствии с их компетенцией в течение двух лет,

                предшествующих выдаче заключения)

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

                (обоснование открытости и доступности

              информации о некоммерческой организации);

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

   (обоснование отсутствия организации в реестре недобросовестных

   поставщиков по результатам оказания услуги в рамках исполнения

  контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5

  апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок

товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных

     нужд" в течение двух лет, предшествующих выдаче заключения)

___________________________________________________________________.

Сведения (Ф.И.О.) о работниках организации и работниках, привлеченных

по договорам гражданско-правового характера, непосредственно

задействованных в исполнении общественно полезной услуги:

1._________________________________________________________________.

2._________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________.

4._________________________________________________________________.

5._________________________________________________________________.

Прошу результат предоставления государственной услуги (нужное

отметить "V"):

/-\выдать на руки;

\-/

/-\направить на бумажном носителе по почте;

\-/

/-\направить в форме электронного документа на адрес электронной почты;

\-/

/-\направить в форме электронного документа в личный кабинет на Портале

\-/государственных и муниципальных услуг (функций) Краснодарского края

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие

администрации Краснодарского края на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных

в целях предоставления государственной услуги по оценке качества

оказания общественно полезной услуги по содействию в предоставлении

бесплатной юридической помощи. Настоящее согласие не устанавливает

предельных сроков обработки данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных

подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств с персональными данными, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Под персональными данными подразумевается любая информация,

относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому

физическому лицу (субъекту персональных данных). Порядок отзыва

согласия на обработку персональных данных мне известен.

Приложение:

1._________________________________________________________________.

2._________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________.

4._________________________________________________________________.

5._________________________________________________________________.

  _____________         ____________________________________________

   (должность)                 (подпись, расшифровка подписи)

  ___________

    (дата)

МП

(при наличии)

Директор правового департамента администрации Краснодарского края

А.А. Дикарев