Приложение

"Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

 

ФОРМА

 

Место размещения цветного фото (30 мм X 40 мм)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         об оформлении патента

 

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

 

          /-----------------------------------------------------------\

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------\

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------\

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------/

                                 (при наличии)

                              /-----------------------------------------\

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------/

                                (с указанием причины и даты изменения)

                          /---------------------------------------------\

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------/

             (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

                /-----------------------------------------------------\

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-----------------------------------------------------/

                            (государство, населенный пункт)

                /---\   /---\  /-------\       /-\   /-\

Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж

                \---/   \---/  \-------/       \-/   \-/

               (число) (месяц)   (год)

                              /-----------------------------------------\

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------/

                                  /-----------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-----------------------------------/

                                                    (вид)

     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/

                                                       (число) (месяц) (год)

          /---------------------------------------------------------\

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------------------------/

                   /-------------------------\           /---\  /---\  /-------\

Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |

миграционной карты:\-------------------------/           \---/  \---/  \-------/

                                                        (число) (месяц)  (год)

Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии

с абзацем  первым  пункта 8.3 статьи 13 и  абзацем  первым  пункта 2.1 статьи 13.3

Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом  положении иностранных

граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":

/-\      /-\                           /-\     /-\

| | да   | | нет      (нужное отметить |x| или |v|)

\-/      \-/                           \-/     \-/

                                              /-----------------------------\

Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | |

                                              \-----------------------------/

                          /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\

Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

по месту пребывания:      \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/

                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)

                   /-----------------------------------\

ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   \-----------------------------------/

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и

основ законодательства Российской Федерации:

                                   (вид)

     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/

                                                       (число) (месяц) (год)

                                                      /-\     /-\

Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить |x| или |v|):

                                                      \-/     \-/

 

/-\ юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта

| | 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г.  N 115-ФЗ  "О правовом

\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

/-\ физического лица - гражданина  Российской Федерации (абзац второй пункта 1

| | статьи 13.3 Федерального закона  от  25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О  правовом

\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности),  по   которой

планируется осуществление трудовой деятельности:

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

   /---\  /---\  /-------\

до | | |  | | |  | | | | |

   \---/  \---/  \-------/

  (число) (месяц) (год)

 

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для

осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской

Федерации):

                    /-------------------------------------------------\

Патент выдан:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-------------------------------------------------/

       (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

                     /-----------\     /-----------------------------\

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                     /-----------\     /-----------------------------\

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                    /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\

Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

                    \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/

                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)

                    /-------------------------------------------\

Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-------------------------------------------/

                                     /-\     /-\

Заявление подается: (нужное отметить |х| или |v|):

                                     \-/     \-/

/-\       /-\

| | лично | | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

\-/       \-/

 

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для получения патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________

   (подпись заявителя)                                           (дата)

                        /---\  /---\  /-------\

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________

                        \---/  \---/  \-------/

                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)              (подпись)

      должностного лица, принявшего документы)

 

Решение об оформлении патента принял:

_____________________________________________________ ___________ ____________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)     (дата)

    должностного лица, принявшего решение об

              оформлении патента)

".