Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 20 октября 2022 г. N 2639-па

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача архивных
справок, архивных выписок и
архивных копий документов"

                                               Архивный отдел Управления

                                       документационного обеспечения МКУ

                                        "Управление делами администрации

                                                 города Южно-Сахалинска"

                                           (наименование органа местного

                                                         самоуправления)

                                 от ____________________________________

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                    (наименование юридического лица, ИП,

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                                дата рождения заявителя,

                                               (представителя заявителя)

                                 _______________________________________

                                                    (СНИЛС)

                                 _______________________________________

                                         (вид документа, удостоверяющего

                                                               личность)

                                 серия ____________ номер ______________

                                 дата выдачи ___________________________

                                 орган, выдавший документ ______________

                                 _______________________________________

                                 код подразделения _____________________

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 (адрес проживания для физического лица,

                                 _______________________________________

                                 местонахождения для ИП и юридического

                                 лица) сведения о государственной

                                 регистрации юридического лица)

                                 _______________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя

                                 _______________________________________

                                                     (телефон)

                                             ___________________________

                                                      (e-mail)

Заявление

Прошу выдать (указать нужное):

архивную справку

архивную выписку

Копию архивного документа

Суть запроса: __________________________________________________________

            (о стаже, льготном стаже, заработной плате, награждении,

             выделении квартиры, закреплении жилого помещения и др.)

________________________________________________________________________

Период,  за  который   необходима   справка,  дата  и   номер  архивного

документа (при наличии), наименование организации, занимаемая должность,

сведения  о смене фамилии, женщинам для подтверждения стажа указать даты

рождения детей, иные сведения о документе: _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Количество экземпляров: ________________________________________________

Документ необходим для:_________________________________________________

               Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" ____________ 20___ г.   ______________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи