Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
Южно-Сахалинска

от 20.10.2022 N 2641-па

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат, связанных
с выполнением муниципальных работ
по проведению занятий
физкультурно-спортивной направленности
по месту проживания граждан

Заявление
на участие в отборе на получение субсидии

1. Общая информация

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя	Пояснения по заполнению графы 3 <1>
1	2	3	4
1.1.	Наименование некоммерческой организации/индивидуального предпринимателя ИНН/КПП		полное наименование организации/индивидуального предпринимателя в соответствии с учредительными документами организации и сведениями, указанными в ЕГРЮЛ
1.2.	Данные регистрации некоммерческой организации/индивидуального предпринимателя		дата и номер регистрации
1.3.	Основные сферы деятельности (не более трех)		согласно выписке из ЕГРЮЛ
1.4.	Территория деятельности
1.5.	Контактная информация		место нахождения и почтовый (в случае несовпадения с местом нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) адрес, индекс, контактный телефон, факс, адрес электронной почты
1.6.	Руководитель некоммерческой организации *		Ф.И.О., должность руководителя (согласно выписке из ЕГРЮЛ), реквизиты приказа о назначении, доверенность (в случае указания лица, заменяющего руководителя), телефон, факс, адрес электронной почты
1.7.	Ф.И.О. и контакты лиц, ответственных за выполнение работы		Ф.И.О., номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.8.	Банковские реквизиты (для перечисления субсидии)

-----------------------------

^*_{для юридического лица.}

-----------------------------

2. Содержание выполнения работы

N п/п	Показатель	Значение показателя	Пояснения по заполнению графы 3
1	2	3	4
2.1.	Наименование работы		в соответствии с Порядком предоставления субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на выполнение работ по проведению занятий физкультурно-спортивной направленности по месту проживания граждан на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" (далее - Порядок)
2.2.	Наименование заявленного направления работы		наименование вида спорта
2.3.	Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы некоммерческой организации, необходимые для выполнения работы в городе Южно-Сахалинске		краткое описание с количественными показателями: - количество сотрудников, добровольцев; - помещение (собственное или арендованное); - оборудование, периодические издания, и так далее
2.4.	Место выполнения работы		в помещении (на территории), расположенном(ой) по адресу: ______________________ (указать адрес помещения/территории, где будет реализовано выполнение работ)
2.5.	Основные целевые группы, интересы которых удовлетворяет выполнение работы		прописать получателей работы с указанием возрастных категорий
2.6.	Механизм и поэтапный план выполнения работы в соответствии с программой		последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления
2.7.	Предполагаемый результат выполнения работы		описать результат выполнения работы
2.8.	Показатели результатов		указываются количественные показатели
2.9.	Период выполнения работы		количество полных месяцев, даты начала и окончания реализации выполнения работы
2.10.	Информация об объеме выполнения работы		указать среднесписочную численность занимающихся, количество занятий за период, указанный в пункте 2.8 раздела 2 настоящей заявки, количество часов в соответствии с программой выполнения работы, представленной по форме согласно приложению 2 к Порядку
2.11.	Расчетная сумма субсидии		указать сумму в рублях с расчетом в соответствии с пунктом 2.29 раздела 2 Порядка
2.12.	Запрашиваемая сумма субсидии		указывается сумма по смете затрат на выполнение работы (раздел 3 настоящей заявки), но не более чем в пункте 2.10 раздела 2 настоящей заявки
2.13.	Условия перечисления субсидии		ежемесячный платеж в размере до 100% от планового размера субсидии (указать плановый размер ежемесячной субсидии в %)
2.14.	Информация об организациях, участвующих в финансировании выполнения работы		указать доли (если таковые имеются)

3. Смета затрат на выполнение работы

N п/п	Направление расходов	Расчет	Сумма
1	2	3	4
3.1.	Оплата труда		сумма итого по оплате труда
должность 1		указать расчет по оплате труда (например, ставка за час * количество часов за период, указанный в пункте 2.9 раздела 2 заявки)	сумма
3.2.	Начисления на оплату труда	указать расчет	сумма
3.3.	Другие расходы, непосредственно связанные с выполнением работы		сумма итого по другим расходам
3.3.1.	направление расходов 1		указать расчет и сумму
3.4.	Услуги сторонних организаций		указать перечень услуг (с расчетом и суммой) либо их отсутствие
	Итого по смете		сумма итого должна соответствовать сумме, указанной в пункте 2.11 раздела 2 настоящей заявки

Дата предоставления заявления - "__" ___________ 20__ г.

Настоящим письмом подтверждаю, что в отношении ________________________

_________________________________________________________________________

          (индивидуальный предприниматель, юридическое лицо)

     -  не  проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не

приостановлена;

     -    не   является  получателем  субсидии  в  соответствии  с  иными

муниципальными  правовыми  актами на цели, указанные в пункте 4 раздела 1

Порядка;

     -  не  находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности  или  терроризму,  либо  в  перечне организаций и физических

лиц,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их  причастности  к

распространению оружия массового уничтожения.

     Настоящей  заявкой подтверждаю согласие на публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

заявителе,  о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с

соответствующим отбором.

     Даю  согласие  на  проверку  и  обязуюсь  обеспечить  согласие  лиц,

являющихся    поставщиками  (подрядчиками,  исполнителями)  по  договорам

(соглашениям),  заключенным  в целях исполнения обязательств по договорам

(соглашениям)    о  предоставлении  субсидий,  на  осуществление  главным

распорядителем  и  органом  муниципального  финансового контроля проверок

соблюдения условий и порядка предоставления субсидий.

     Прошу  направить  протокол   с  результатами   рассмотрения   заявок

следующим способом _____________________________________________________.

     В  случае  отклонения Заявки прошу известить меня о принятом решении

с разъяснением оснований для ее отклонения следующим способом

_________________________________________________________________________.

     Достоверность  предоставленной  информации (в  том числе документов)

подтверждаю.

Руководитель некоммерческой организации/

индивидуальный предприниматель          ____________ ____________________

                                         (подпись)           (Ф.И.О.)

Дата

М.П.

-----------------------------

^<1>_{При предоставлении заявки на получение субсидии графа 4 исключается.}

-----------------------------