Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления услуги

Форма заявления о предоставлении услуги
								(наименование организации)
								Ф.И.О. (наименование) заявителя (представителя заявителя) почтовый адрес (при необходимости) (контактный телефон) (адрес электронной почты) (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
								(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
Заявление о предоставлении услуги
Прошу предоставить услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле
на
	(программа) - обязательное поле
С уставом организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными общеобразовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы организации ознакомлен(а).
	Я,	,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в организацию.
К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
	(указывается перечень документов, предоставляемых заявителем, в соответствии с пунктом 2.16.1 настоящего административного регламента)
	Заявитель (представитель заявителя)						Подпись				Расшифровка подписи
Дата		"		"			20		г.