Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или
земельных участков без предоставления земельных
участков и установления сервитутов, публичного сервитута"

Главе города Нефтеюганска

от ____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

_______________________________________________

адрес: _________________________________________,

телефон: _______________________________________,

адрес электронной почты: ________________________

заявление.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в соответствии со ст. 39.33 Земельного кодекса РФ в целях:

1) предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 ЗК РФ

___________________________________________________________;

2) размещения объектов, виды которых установлены Постановлением

Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

___________________________________________________________;

(за исключением размещения нестационарных торговых объектов,

                                      рекламных конструкций)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии кадастрового учета):

__________________________________________________________

на срок использования ______________________________________

площадью_________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(информация о необходимости осуществления рубок по п. 1, сведения о

 параметрах (характеристиках) объектов с указанием количества таких

объектов, информация о необходимости установления зон с особыми

                       условиями использования территории по п. 3)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия,

предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

Даю свое согласие администрации города Нефтеюганска (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов администрацией по существу ________________________ подпись

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

		нарочно в департаменте градостроительства и земельных отношений администрации

посредством почтовой связи

посредством Единого или регионального портала

посредством электронной почты_____________________________________

"___" __________________

Заявитель (представитель)_________________________________ _________

                                                  (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 20____ г. ________________________________________

                             (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)