Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 11 октября 2022 г. N 383-П "О формировании заявок для обеспечения льготных категорий граждан в Кабардино-Балкарской Республике лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания на 2023 год" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств федерального бюджета
Приложение N 4. Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств федерального бюджета
Приложение N 4
Утверждена
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 11 октября 2022 г. N 383-П
Утверждаю
"____" __________ 202_ г.
МП
Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств федерального бюджета
|
N |
Ф.И.О. пациента |
Дата рождения |
Код по МКБ-10 |
Международное непатентованное название |
Лекарственная форма |
Дозировка |
Фасовка |
Цена |
Фармакологическая группа |
Заявлено кол-во |
Заявлена сумма, руб. |
Утв. кол-во |
Утв. сумма, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственное лицо за формирование заявки |
|
|
|
(Ф.И.О., должность, контактный телефон) |