Приложение N 6. Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации

Приложение N 6

Утверждена

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 октября 2022 г. N 383-П

Утверждаю

"____" __________ 202_ г.

МП

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации <*>

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Код МКБ-10

Международное непатентованное наименование

Предпочтительное торговое наименование

Лекарственная форма

Дозировка

Количество в потребительской упаковке

Цена за упаковку (с НДС и субъектовой надбавкой)

Месячная потребность (количество упаковок)

Месячная потребность (сумма, руб.)

Годовая потребность (количество упаковок)

Годовая потребность (сумма, руб.)

________________________

<*> К заявке необходимо приобщать протокол(ы) врачебной(ых) комиссии(й) медицинской(их) организации(й).

Ответственное лицо за формирование заявки
	(Ф.И.О., должность, контактный телефон)