Приложение N 4. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию города Владимира, реализующую программу общего образования

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Форма

   заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию

        города Владимира, реализующую программу общего образования

                             Руководителю

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                          (ФИО заявителя)

                             Адрес регистрации:__________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания:___________________________

                             ____________________________________________

                            (документ, удостоверяющий личность заявителя

                                   (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

                             Контактный телефон:_________________________

                             Электронная почта:__________________________

                             Заявление

        о зачислении в муниципальную образовательную организацию

        города Владимира, реализующую программу общего образования

   Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня_________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

   номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

 в ______ класс _____________учебного года.

     Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                           (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                            (электронная почта)

   Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на  обучение

в общеобразовательные организации:_______________________________________

                       (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                                      при наличии указывается категория)

   Сведения    о     праве     преимущественного    приема  на обучение в

общеобразовательные организации: ________________________________________

                       (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                                       при наличии указывается категория)

   Сведения о потребности  в   обучении   по   адаптированной    основной

общеобразовательной программе:___________________________________________

                                   (в случае наличия указывается вид

                                         адаптированной программы)

   Язык образования: ____________________________________________________

                 (в случае получения образования на родном языке из числа

            языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

   Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:_____________

                 (в случае реализации права на изучение родного языка из

                  числа языков народов Российской Федерации, в том числе

                                        русского языка как родного языка)

   Государственный язык республики Российской Федерации: ________________

                (в случае предоставления общеобразовательной организацией

                  возможности изучения государственного языка республики

                                     Российской Федерации)

   С уставом, сведениями о дате предоставления  и регистрационном  номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с  образовательными программами и другими

документами,     регламентирующими     организацию     и    осуществление

образовательной     деятельности,   права  и    обязанности   обучающихся

общеобразовательной организации, ознакомлен(а).

   Решение прошу направить:

 ___ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра   электронного

документа по почте;

 ___ бумажном носителе в виде   распечатанного   экземпляра  электронного

документа при личном обращении в Организацию;

 ___ в электронной форме (документ на бумажном носителе,  преобразованный

в    электронную    форму путем    сканирования или фотографирования    с

обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов)    посредством

электронной почты.

       Дата: ____________________________ Подпись __________________

   Согласен   на   обработку персональных данных и персональных    данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

       Дата:_____________________________Подпись ___________________