Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "_______________________"

В _______________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                        от _____________________________.

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги
Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения_____________________________

СНИЛС___________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты:____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить  компенсацию  платы,  взимаемой  с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу

                      дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

     /\  В отношении ребёнка установлено отцовство

     \/

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     /\  Заключение родителем брака

     \/

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     /\  Расторжение родителем брака

     \/

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     /\  Изменение ФИО

     \/

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя ___________________________________________________________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) ___________________________________________________
Банк	БИК или наименование банка __________________________________________________________
	Корреспондентский счет _____________________________________ Номер счета заявителя_______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение,  обработку  и  передачу моих персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите  информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                Подпись заявителя ___________________