Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к "Положению о межведомственной
комиссии Горноуральского
городского округа"

                                   АКТ

                          обследования помещения

N ________________________________     __________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

                 номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и   приглашенного   собственника   помещения  или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год

                            ввода в эксплуатацию)

     Краткое   описание   состояния   жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей   к   зданию   территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения   о   несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                    фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии  и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для   обеспечения безопасности или с