Приложение N 6. Форма Акта выездного обследования о проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 6
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 05.10.2022 N 1647
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального жилищного контроля на
территории Режевского городского
округа"

                                 Форма

   Акта выездного обследования о проведении контрольного (надзорного)

         мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

               Администрация режевского городского округа

_________________________________________________________________________

      ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

      Тел. (34364) 3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

        Акт выездного обследования N ___ от ________________20__ г.

В соответствии   ________________________________________________________

                     (реквизиты задания на проведение контрольного

                     (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

                                 контролируемым лицом)

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества, должности должностного лица или должностных

                 лиц, проводивших выездное обследование)

"____" _________20__ г. провел (и) выездное обследование в отношении:

_________________________________________________________________________

  (указывается производственный объект, в отношении которого проведено

    выездное обследование, адрес (местоположение) и при необходимости

 дополнительные характеристики производственного объекта для определения

                           объекта контроля)

В результате выездного обследования контрольного (надзорного) мероприятия

без взаимодействия с контролируемым лицом установлено следующее:

_________________________________________________________________________

 (указываются фактические обстоятельства, установленные в ходе выездного

          обследования, выводы по результатам его проведения)

В действиях

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

             (ИНН, ОГРН, СНИЛС), Ф.И.О. гражданина)

Дополнительная информация _______________________________________________

В ходе выездного обследования производились: ____________________________

                              (осмотр, фотосъемка, аудио - и видеозапись)

К акту выездного обследования прилагается:

1. ...

2. ...

__________________________________________   ____________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица (лиц)              (подпись)

   проводившего (проводивших) выездное

             обследование)