Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата или копии разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (дубликата или копии
разрешения) на право организации
розничного рынка на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

                                 Начальнику управления

                                 торговли, питания и бытового

                                 обслуживания администрации

                                 города Хабаровска

                                 от ________________________________

                                    (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                 ___________________________________

                                 руководителя юридического лица,

                                 ___________________________________

                                   уполномоченного, представителя)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ___________________________________

                                       (наименование документа)

                                 ___________________________________

                                           (серия, номер)

                                 ___________________________________

                                             (кем выдан)

                                 ___________________________________

                                            (когда выдан)

                                 Наименование юридического лица:

                                 ___________________________________

                                 (полное (если имеется сокращенное),

                                 ___________________________________

                                   в т.ч. фирменное наименование)

                                 Место нахождения юридического лица

                                 ___________________________________

                                 (юридический адрес, почтовый адрес)

                                 ___________________________________

                                 Место нахождения объекта (объектов)

                                 ___________________________________

                                 недвижимости ______________________

                                 Сведения о постановке на налоговый

                                 учет юридического лица: ИНН _______

                                 Сведения о государственной

                                 регистрации юридического лица: ОГРН

                                 ___________________________________

                                 Тип рынка: ________________________

                                 Телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ *
о выдаче дубликата или копии разрешения на право организации розничного рынка

    В связи с утратой, порчей (нужное подчеркнуть либо указать  иной

факт невозможности использования  документа)  разрешения  от  "____"

_________ 20___ г. N ________ на право организации розничного рынка,

асположенного ______________________________________________________

                  (указать адрес, место расположения, тип рынка)

прошу выдать дубликат  или  копию  (нужное  подчеркнуть)  указанного

разрешения на право организации розничного рынка

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    - ________________________________

    - ________________________________

    - ________________________________.

    Результат рассмотрения заявления прошу (нужное указать):

    - вручить при личном обращении;

    - направить посредством почтового отправления по адресу

___________________________________________________________________.

Подпись ___________________ _______________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата ________________

МП (при наличии)

    Заявление принято:

    Ф.И.О. (отчество указывается  при  наличии)  должностного  лица,

уполномоченного на прием заявления: ______________

    Подпись ____________ _______________________

                          (расшифровка подписи)

_________________

* Заявление подписывается лицом, представляющим интересы юридического лица в соответствии с учредительными документами этого юридического лица или доверенностью, и удостоверяется печатью юридического лица (при наличии печати), от имени которого подается заявление.