Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата аттестата

Приложение N 3
к Административному регламенту

Министерство экономического развития, инвестиций, туризма и внешних связей Оренбургской области Сведения о заявителе: ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения ______________________ документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (вид документа, серия, номер) ___________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) ___________________________________ Контактная информация: тел.: ______________________________ эл. почта __________________________ адрес места жительства _____________ ___________________________________

Заявление
о выдаче дубликата аттестата ^<1>

Прошу выдать мне дубликат аттестата ___________________________________

(экскурсовода или гида-переводчика)

в связи _____________________________________________________________.

(указать причину)

Приложение к заявлению:

1) ___________________________________________________________________

Результат услуги прошу предоставить мне в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи;

документа на бумажном носителе.

"___" _____________________ 20__ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:

_______________ _______________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________________ 20__ г.

Наименование должностного

лица, принявшего документы

_________ _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<1>_{Приведена примерная форма заявления.}