Приложение N 1. Заявление об аттестации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Министерство экономического развития, инвестиций, туризма и внешних связей Оренбургской области Сведения о заявителе: ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения ______________________ документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (вид документа, серия, номер) ___________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) ___________________________________ Контактная информация: тел.: ______________________________ эл. почта __________________________ адрес места жительства _____________ ___________________________________

Заявление
об аттестации ^<1>

1. Прошу представить государственную услугу:

_____________________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС _____________________________________________________________

номер мобильного телефона в федеральном формате: _____________________

e-mail _______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия, номер ________________________________________________________

кем выдан ___________________________________________________________

дата выдачи _________________________________________________________

код подразделения ___________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

адрес места жительства _______________________________________________

иностранный язык (иностранные языки) __________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается для заявителей на получение аттестата в качестве гида-переводчика)

национальный туристский маршрут и (или) туристский маршрут, проходящий по территориям 2 и более субъектов Российской Федерации

_____________________________________________________________________

(указывается для заявителей, оказывающих услуги на национальных туристских маршрутах и (или) туристских маршрутах, проходящих по территориям 2 и более субъектов Российской Федерации)

5. В целях получения государственной услуги прошу: (отметьте только один вариант)

принять квалификационный экзамен посредством видео-конференц-связи;

принять квалификационный экзамен очно.

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения государственной услуги даю согласие министерству экономического развития, инвестиций, туризма и внешних связей Оренбургской области, расположенному по адресу: 460015, Оренбургская обл., г. Оренбург, пл. Дом Советов, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- адрес электронной почты;

- данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

- сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы;

- СНИЛС;

- информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности;

- сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:

________________ ____________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________________ 20___ г.

Наименование должностного

лица, принявшего документы

_________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<1>_{Приведена примерная форма заявления.}