Приложение 1. Заявление на вынужденное уничтожение (вырубку) зеленых насаждений

Приложение 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для индивидуальных предпринимателей: ИНН; для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма)
	Адрес:
	Телефон:

Заявление
на вынужденное уничтожение (вырубку) зеленых насаждений

Прошу выдать разрешение на вынужденное уничтожение (вырубку) зеленых насаждений.

Адрес, по которому произрастают заявляемые к вырубке зеленые насаждения (с указанием значимых ориентиров) ________________________________________________________________

Количество заявляемых к вынужденному уничтожению (вырубке) зеленых насаждений

___________________________________________________________________________________

Видовой состав заявляемых к вынужденному уничтожению (вырубке) зеленых насаждений

___________________________________________________________________________________

Принадлежность заявителю земельного участка, на котором произрастают заявляемые к вынужденному уничтожению (вырубке) зеленые насаждения

___________________________________________________________________________________

Причины (обоснования) необходимости вынужденного уничтожения (вырубке) зеленых насаждений

____________________________________________________________

Иные сведения ____________________________________________________

Заявитель________________________________/___________________________

(подпись) (расшифровка)

Заявление принял:

________________________________________/____________________________________

(подпись) (расшифровка)