Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                                                          В Администрацию

                                         Ярковского муниципального района

                                                        Тюменской области

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг______________________________________________________________

______________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ N _____________,

выданный ________________________________________________________________

_______________________________________________________ код подразделения

______________ дата ____________, проживающий по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Супруга_____________________________________________________________

______________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ N _____________,

выданный ________________________________________________________________

_______________________________________________________ код подразделения

_________________ дата ____________, проживающий по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт

для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______N ____

_________,выдан (о)______________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ код подразделения___________ дата выдачи____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

__________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении

/ паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___

______ N _____________, выдан (о) _______________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ код подразделения___________дата выдачи_____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

__________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении

/ паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___

______ N _____________, выдан (о)________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________код подразделения _________________дата выдачи_____________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

__________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении

/ паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___

______ N _____________, выдан (о) _______________________________________

_________________________________________________________________________

______________________ код подразделения_____________________ дата выдачи

_____________, проживает по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

     1)________________________________________ _____________ __________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

     2)________________________________________ _____________ __________.

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

     * - рекомендуемая форма