Приложение N 2. Заявление на зачисление (прием) в дошкольное учреждение

Приложение N 2
к Административному регламенту

                            Директору _________________________________

                                   (наименование дошкольного учреждения)

                             ___________________________________________

                                              (ФИО директора)

                                 Заявление

                на зачисление (прием) в дошкольное учреждение

Прошу зачислить (принять) в _____________________________________________

                              (наименование дошкольного учреждения)

ребенка _________________________________________________________________

                      (ФИО (последнее - при наличии) ребенка)

Дата рождения ребенка: "____" _______________20_____ год.

Свидетельство о рождении ребенка: _______________________________________

Адрес фактического проживания ребенка: __________________________________

Из какого образовательного учреждения прибыл ребенок ____________________

                   (при переводе из другого дошкольного учреждения)

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

ФИО (последнее - при наличии):

Мать (законный представитель/ иной представитель) _______________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя, _____ серия ______ N _______

Кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:

Е-mail:__________________________________________________________________

Отец (законный представитель/ иной представитель) _______________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя, ______ серия _____ N _______

Кем и когда выдан _______________________________________________________

Контактный телефон:

Е-mail:__________________________________________________________________

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)________________

_________________________________________________________________________

Желаемые параметры зачисления:

Желаемая дата зачисления _____________________ Язык обучения ____________

Режим пребывания ребенка в группе _______________________________________

Направленность группы ___________________________________________________

Реквизиты документа (при наличии) _______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ ____________________________

      (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     С  Уставом  дошкольного  учреждения,  лицензией   на   осуществление

образовательной  деятельности,  образовательной  программой,  реализуемой

дошкольным  учреждением,   и   другими   документами,   регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников, ознакомлен (а).

____________________________ ____________________________

       (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие   дошкольному   учреждению

________________________ на обработку моих и моего  ребенка  персональных

данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по

открытым каналам связи сети Интернет в  государственные  и  муниципальные

органы   и   долгосрочное   использование    в    целях    предоставления

образовательной услуги согласно действующего законодательства.  Настоящее

согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до  даты

подачи  мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи     заявления в

электронном виде ознакомлен.

____________________________ ____________________________

       (ФИО заявителя)             (подпись заявителя)

Дата подачи заявления: "_____" _______________20_____года.