Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                        Начальнику Управления архитектуры

                                       и градостроительства администрации

                                           Озерского городского округа

                     от _________________________________________________

                                 (наименование юридического лица,

                     ____________________________________________________

                                ФИО заявителя (заказчика работ)

                     ____________________________________________________

                     ФИО, должность лица, действующего от имени заявителя

                     ____________________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

                     Почтовый адрес:_____________________________________

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                                 Заявление

            о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Объект __________________________________________________________________

Заказчик ________________________________________________________________

Подрядчик _______________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность Заказчика)

прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ в соответствии  с

утвержденным проектом N (схемой) _______________________________________,

в связи с проведением работ _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок с __________________________ по _________________________________

    Работы будут вестись в соответствии с Правилами производства земляных

работ на территории Озерского городского округа Челябинской области.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

М.П. ______________________ _______________     "____" __________ 20__ г.

              Ф.И.О.            подпись

Сведения о сертификате электронной подписи