Приложение N 2. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                        Начальнику Управления архитектуры

                                       и градостроительства администрации

                                           Озерского городского округа

                     от _________________________________________________

                                 (наименование юридического лица,

                     ____________________________________________________

                                ФИО заявителя (заказчика работ)

                     ____________________________________________________

                     ФИО, должность лица, действующего от имени заявителя

                     ____________________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

                     Почтовый адрес:_____________________________________

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                                Заявление

Прошу продлить разрешение на осуществление земляных работ N _____________

от "_____" _______________ 20_____ г. до "_____" _____________ 20_____ г.

Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

М.П. ______________________ _______________     "____" __________ 20__ г.

              Ф.И.О.            подпись

Сведения о сертификате электронной подписи