Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

                                                                    Форма

                                 Заявление

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                               их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических  лиц   указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для   представителя физического

лица указываются:   фамилия,   имя,   отчество   представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

   Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма,   адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного   представлять   интересы   юридического   лица,  с

указанием   реквизитов документа,   удостоверяющего   эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

  (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку нужное

                                 указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" _____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные   работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный   доступ  к   месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных   лиц  органа   местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы  в  установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство  и  (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___" _____________ _____ г.

N ____________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.

     В ином случае представляется оформленное в письменном виде  согласие

члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об  этом  в

графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

________________________________________________________ на _____ листах;

       перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

        подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о   допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется  в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором  оно  находится,   является памятником архитектуры, истории или

культуры) на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" _____________ 202__ г.    ___________________  ____________________

          (дата)                (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

"___" _____________ 202__ г.    ___________________  ____________________

          (дата)                (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

"___" _____________ 202__ г.    ___________________  ____________________

          (дата)                (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

"___" _____________ 202__ г.    ___________________  ____________________

          (дата)                (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

---------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление   подписывается   нанимателем,   указанным  в договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды  -  арендатором,   при   пользовании  жилым помещением   на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме             "___" _____________ 202__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов       "___" _____________ 202__ г.

                                             N  _________________________

Расписку получил                             "___" _____________ 202__ г.

                                           ______________________________

                                               (подпись заявителя)

_________________________________          ______________________________

(должность,Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

      принявшего заявление)