Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10

УТВЕРЖДЕНО

постановлением главы

городского округа Котельники

Московской области

от 23 апреля 2021 г. N 374-ПГ

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                 В ______________________________________

                                 (наименование Подразделения)

                                 _______________________________________,

                                 Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя

                                 (представителя Заявителя),

                                 _______________________________________,

                                 почтовый адрес (при необходимости)

                                 _______________________________________,

                                 (контактный телефон)

                                 _______________________________________,

                                 (адрес электронной почты)

                                 ________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность)

                                 ________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя Заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет как нуждающегося в предоставлении места в

образовательной    организации,   реализующей  образовательную  программу

дошкольного образования, моего ребенка

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес проживания (пребывания) ребенка ______________________________

     Свидетельство о рождении ребенка: _____ серии ________ номер _______

дата выдачи _____ кем выдан______________________________________________

     Номер актовой записи _______________________________________________

     Дата актовой записи ________________________________________________

     Список    образовательных    организаций,    реализующих    основную

образовательную программу  дошкольного  образования,  в  порядке убывания

приоритетов сверху вниз:

     ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

     ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

     ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

     Ф.И.О.  (при наличии)  Брата/сестры  ребенка  посещающих   одну   из

выбранных ДОО ___________________________________________________________

     Наличие льготы: ____________________________________________________

     Потребность в специализированном детском саду (группе): ____________

     Режим пребывания ___________________________________________________

     Дата желаемого зачисления: _________________________________________

     Язык обучения ______________________________________________________

     Дата подачи заявления ______________________________________________

Дата _______________ Личная подпись заявителя ___________________________