Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к Регламенту
В Администрацию Ялуторовского района
от __________________________________
(ФИО, документ, удостоверяющий личность -
вид, серия, номер, выдавший орган,
дата выдачи, код подразделения)
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________
Заявление *
Прошу исключить молодую семью в составе:
Супруг _________________________________________дата рожд.__________
паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________
_____________ код подразделения _______ дата ____________, проживающий по
адресу: _________________________________________________________________
Супруга ________________________________________ дата рожд._________
паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________
___________ код подразделения ________ дата _____________, проживающий по
адресу: _________________________________________________________________
Дети: 1. ___________________________________________________________
дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,
выдан (о)____________________________ код подразделения ____________ дата
выдачи _____________, проживает по адресу: ______________________________
Дети: 2. ___________________________________________________________
дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,
выдан (о)____________________________ код подразделения ____________ дата
выдачи _____________, проживает по адресу: ______________________________
Дети: 3. ___________________________________________________________
дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,
выдан (о)____________________________ код подразделения ____________ дата
выдачи _____________, проживает по адресу: ______________________________
Дети: 4. ___________________________________________________________
дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,
достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,
выдан (о)____________________________ код подразделения ____________ дата
выдачи _____________, проживает по адресу: ______________________________
из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи
с отказом от участия в мероприятии.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | |
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала) |
При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме |
В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора) | |
В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ) |
1)_________________________________________ ____________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2)________________________________________ _____________ __________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
Дата получения результата муниципальной услуги _____________
* - рекомендуемая форма
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.