Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Северная Осетия-Алания
от 04.10.2022 г. N 326-Д
Форма
Министерство труда и социального развития
Республики Северная Осетия-Алания
от ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения гражданина)
_______________________________________________
_______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________,
_______________________________________________
_______________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)
_______________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о предоставлении сертификата на услуги по социальной реабилитации и ресоциализации
Прошу предоставить мне сертификат на услуги по социальной реабилитации и ресоциализации, оказываемые ________________________________________________, включенной в
(наименование организации) |
региональный сегмент РСО-Алания Национальной системы комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, в соответствии с Указом Главы Республики Северная Осетия-Алания от 14.12.2015 г. N 137 "О региональном сегменте Республики Северная Осетия-Алания Национальной системы комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача".
К настоящему заявлению прилагаю:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для ведения учета граждан, обратившихся за предоставлением сертификата на услуги по социальной реабилитации и ресоциализации, и граждан, получивших сертификаты на услуги по социальной реабилитации и ресоциализации:
________________________
(согласен / не согласен)
________(___________________) (подпись) (расшифровка подписи) |
"___"_________ 20__ г. (дата заполнения заявления) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.