Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления гражданам Российской
Федерации, вынужденно покинувшим
город Херсон и правобережную часть
Херсонской области, единовременной
выплаты

Регистрационный N____________

Дата регистрации "___" _____ 2022 года.

В __________________________________

(наименование уполномоченного органа)

                            В Министерство труда и социальной

                            защиты

                            Республики Крым

                            ________________________________

                            ________________________________

                            (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии)

                            дата рождения _________________,

                            зарегистрированной(ому) по месту

                            пребывания/месту

                            жительства по адресу:

                            ________________________________

                            ________________________________

                            ________________________________

                          абонентский номер телефонной связи

                            _______________________________,

                          документ, удостоверяющий личность:

                           серия _________N_________________

                           выдан____________________________

                                   (орган и дата выдачи)

                           _________________________________

                              Заявление

               о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить мне

_______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

единовременную денежную выплату как гражданину Российской

Федерации, вынужденно покинувшему город Херсон и правобережную

часть Херсонской области, в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации

от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по

переселению жителей г. Херсона и правобережной части Херсонской

области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и

прибывших в экстренном массовом порядке на территории иных

субъектов Российской Федерации".

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту

жительства по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о ребенке (детях):

1) ____________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата

                           рождения)

2) ____________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата

                           рождения)

3) ____________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата

                           рождения)

4) ____________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата

                           рождения)

Состою (не состою) в зарегистрированном браке

________________________.

Супруг (супруга)

_______________________________________________________________.

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата

рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1)

_______________________________________________________________;

2)

_______________________________________________________________;

3)

_______________________________________________________________;

Назначенную мне единовременную денежную выплату прошу

перечислить на мой лицевой счет:

_______________________________________________________________,

                     (номер лицевого счета)

открытый в

_______________________________________________________________.

              (наименование кредитной организации)

__ ________ 20__ г. ___________     ________________________

    (дата)           (подпись)        (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__ ________ 20__ г. ___________ ________________________

       (дата)        (подпись)   (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________ _________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" __________ 2022 года

(дата приема заявления)