Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача охотничьего билета единого федерального образца"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством природных
ресурсов и экологии Магаданской области
государственной услуги "Выдача и аннулирование
охотничьего билета единого федерального образца"

Форма

Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача охотничьего билета единого федерального образца"

                                 В Министерство природных ресурсов и

                                   экологии Магаданской области

                              ______________________________________

                                (наименование органа исполнительной

                                       власти субъекта РФ)

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Выдача охотничьего билета единого федерального образца"

1. От (ФИО) ________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Почтовый адрес, телефон и (или) адрес электронной почты _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Данные основного документа (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею. Даю Управлению госохотнадзора согласие на обработку моих персональных данных, а также передачу

                                                  __________________

                                                      (подпись)

Приложение:

1. Две личные фотографии размером 30 х 40 мм.

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность (паспорт) на ____ листах.

"__" _____ 20__ г.       ____________

                           (подпись)

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен:

____________________________________________________________________

(ФИО, подпись заявителя, подтверждающего ознакомление с требованиями

   охотничьего минимума, включающими в себя требования правил охоты,

 требования техники безопасности при осуществлении охоты, требования

безопасности при обращении с орудиями охоты, а также основы биологии

                       диких животных)

"__" _____ 20__ г.

данное поле заполняется должностным лицом Управления госохотнадзора: дата выдачи охотничьего билета _________________ 20____ дата внесения записи в государственный охотхозяйственный реестр _________ 20____ дата направления заявителю уведомления ____________ 20____