Приложение 5. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию города Радужный, реализующую программу общего образования

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении
в муниципальные образовательные
организации, реализующие программы
общего образования на территории
города Радужный"

Форма заявления
о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования на территории города Радужный

Руководителю
______________________________________________
(наименование образовательной организации)
от ___________________________________________
(ФИО заявителя)
Адрес регистрации:_____________________________
______________________________________________
Адрес проживания:_____________________________
______________________________________________
______________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя
(N, серия, дата выдачи, кем выдан))
Контактный телефон: ___________________________
Электронная почта: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию города Радужный, реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________________________________________

                               (адрес регистрации)

_____________________________________________________________________

                                 (адрес проживания)

в _____ класс __________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________

                               (адрес регистрации)

_____________________________________________________________________

                               (адрес проживания)

_____________________________________________________________________

                              (контактный телефон)

_____________________________________________________________________

                               (электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации: ___________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации: _______________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе:

____________________________________________________________________

         (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: ___________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

____________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации:

____________________________________________________________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;
		в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
		На ЕПГУ
		На РПГУ

Дата: _________________________ Подпись _________________________

В соответствии с требованиями части 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку персональных данных и персональных данных ребенка.

Дата: _________________________ Подпись _________________________