Приложение 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В ____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) Для физических лиц: от ____________________________________________ (Ф.И.О) ______________________________________________, (почтовый адрес для связи с заявителем) телефон: _____________________________________ электронная почта: ______________________________________________ Для юридических лиц:__________________________________________ (наименование, местонахождение) _____________________________________________, (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц) _____________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) телефон: ________________, факс: ______________, электронная почта: _____________________________________________ Для представителя: _____________________________________________ (Ф.И.О) ______________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) телефон: _____________________________________ электронная почта: _____________________________________________

Форма заявления о предоставлении услуги

Заявление
О предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером. Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным ________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению. Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами)

_________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка:

Цель использования земельного участка

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка:

собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд _______________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ______________________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	посредством МФЦ
	при личном обращении в Уполномоченный орган
	посредством почтовой связи, по почтовому адресу, указанному в заявлении
	путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа, и направления ссылки посредством электронной почты
	путем направления в электронной форме посредством электронной почты;
	путем направления в электронной форме в личный кабинет

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись
(для юридических лиц)

Даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)